2．氣道壓力釋放通氣（APRV） 氣道壓力釋放通氣是另種通氣策略。APRV時(shí)，因?yàn)樗械淖灾骱粑l(fā)生在高水平PEEP上，故APRV表示種TL時(shí)間方式（低水平PEEP時(shí)間）。在較低的PEEP水平所“釋放”的壓力，其時(shí)間只允許肺容量能降低，隨后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，這原則可將APRV與其他類型的壓力支持模式區(qū)別開來。

APRV應(yīng)用于肺部順應(yīng)性降低的患者，有其明顯的優(yōu)點(diǎn)。APRV除有CPAP所具備的能改善肺部力學(xué)和氧合作用之外，還能增加患者的肺泡通氣。

BiLevel的優(yōu)點(diǎn) BiLevel為Puritan-Bennett840通氣機(jī)上所特有的模式，使患者能在各個(gè)設(shè)置壓力水平上所設(shè)定的吸氣時(shí)期內(nèi)進(jìn)行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明顯地優(yōu)于壓力支持和壓力控制模式，尤其對(duì)有自主呼吸的患者更具有明顯優(yōu)越性：

1．在PEEP不同水平與患者自主呼吸之間同步轉(zhuǎn)換。增加患者舒適程度，進(jìn)步減少呼吸功。

2．只要有1.5cmH2O的壓力支持，則可在二個(gè)PEEP水平上增強(qiáng)所有的自主呼吸。

3．在二個(gè)PEEP水平上，監(jiān)護(hù)所有的自主呼吸。

4．此外，BiLevel能擴(kuò)大壓力支持通氣的能力。在較低的PEEP水平上，如時(shí)間設(shè)置足夠長(zhǎng)則也能允許進(jìn)行自主呼吸，進(jìn)行壓力支持（PS）。在較高的PEEP水平上，如果PS水平設(shè)置足夠高，也能實(shí)現(xiàn)壓力支持通氣。

5．降低機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜水平，在通氣治療時(shí)間所有時(shí)相內(nèi)，患者都能進(jìn)行自主呼吸，在各個(gè)壓力水平間進(jìn)行同步轉(zhuǎn)換，患者的鎮(zhèn)靜水平可得到降低。因而可以減少鎮(zhèn)靜劑對(duì)其他臟器的影響，加強(qiáng)患者自身對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別能力，或者能自主活動(dòng)、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。

6．BiLevel將BiPAP和PSV的概念結(jié)合在起，可通過面罩進(jìn)行無創(chuàng)傷通氣。BiLevel將兩種通氣模式結(jié)為種模式，通過將APRV的應(yīng)用原理轉(zhuǎn)換其他控制通氣模式，以增加各個(gè)水平上的通氣，BiLevel適用于患者的整個(gè)通氣治療的過程。

BiLevel通氣在常規(guī)TH∶TL比例時(shí)的應(yīng)用指南 BiLevel通氣時(shí)，初設(shè)置高和低的PEEP壓力水平，可以根據(jù)在容量通氣時(shí)所設(shè)置的PEEP和平臺(tái)壓力來調(diào)節(jié)。設(shè)置高和低的PEEP所需時(shí)間，可將TH∶TL比例調(diào)節(jié)為1∶1，與容量通氣相類似。較低的PEEP水平可調(diào)節(jié)至能獲得適當(dāng)?shù)难鹾献饔�，而較高的PEEP水平通常調(diào)至12～16cmH2O，高于較低PEEP水平，這取決于患者肺部的順應(yīng)性，目的是達(dá)到適當(dāng)?shù)某睔饬俊S水平的設(shè)置為輔助患者在高和低PEEP時(shí)的自主呼吸。

BiLevel通氣在APRV時(shí)的應(yīng)用指南 初設(shè)置的頻率（釋放）與在常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)所設(shè)定的頻率相似（能達(dá)到理想的肺泡通氣的頻率）。高PEEP水平（通常為10到30cmH20）由肺部順應(yīng)性來決定，調(diào)節(jié)到理想的平均呼吸道壓力（MAP）和每分鐘通氣量，在此水平的PEEP，能增強(qiáng)自主呼吸。較低水平的PEEP初設(shè)置在3cmH20，調(diào)節(jié)至能釋放出適當(dāng)?shù)娜萘俊?ldquo;釋放”時(shí)間較短，約為1～1.5。如“釋放”時(shí)間超過2，氣體交換可能惡化。呼氣時(shí)間的設(shè)定原則為，使內(nèi)源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低順應(yīng)性肺單元的肺泡塌陷。隨后再調(diào)節(jié)呼吸頻率和高壓水平，以維持理想的PaC02和PH。各種可使MAP增加的通氣治療設(shè)置調(diào)節(jié)措施，都能增加氧合作用，例如，增加較高或較低的壓力水平，延長(zhǎng)TH，或增加Fi02。

如應(yīng)APRV脫機(jī)，與IMV相似，隨著自主呼吸增強(qiáng)，逐漸降低PEEPH和頻率，直到通氣單用CPAP維持。

臨床應(yīng)用APRV時(shí)應(yīng)注意其相對(duì)禁忌證，凡是氣道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），臨床上如聽診發(fā)現(xiàn)患者有呼氣相的喘鳴音或呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，由于不能在2鐘內(nèi)將肺泡排空，故不適合應(yīng)用ARPV。

總之，ARPV能應(yīng)用于ARDS病人，可支持ARDS的治療，并以佳狀態(tài)與自主呼吸同步。BiLevel在常規(guī)TH∶TL比例通氣時(shí)，能從控制通氣模式簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)換到自主呼吸，而不需改變通氣模式。

允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC）

允許性高碳酸血癥（PHC）實(shí)際上為種通氣策略，而不是通氣模式，其目的是為了降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率。通過應(yīng)用較小的潮氣量，通常小于10～15ml/kg的傳統(tǒng)機(jī)械通氣支持所應(yīng)用的VT，而使氣道壓力降低，從而也避免了肺泡的過度膨脹，由于允許PaC02逐漸由6.7kPa（50mmHg）上升到13.3kPa（100mmHg），故可以應(yīng)用較小的通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療PaC02的升高。然而允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：①存在著顱內(nèi)壓的增加；②原先已有代謝性酸中毒。

PHC的基本應(yīng)用 PHC時(shí)，般采用4～7ml/kg的潮氣量進(jìn)行通氣治療，允許存在定程度的高碳酸血癥，PaC02＜13.3～16kPa（100～120mmHg）；采用較小的VT可防止肺泡過度擴(kuò)張和跨壁壓過高，防止與通氣機(jī)有關(guān)的肺損傷發(fā)生。

應(yīng)用PHC時(shí)，氣道壓力降低，可導(dǎo)致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。對(duì)此可以：①適當(dāng)增加PEEP；②延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，必要時(shí)采用反比通氣；③增加Fi02；④適度增加VT。

另外高碳酸血癥比較嚴(yán)重時(shí)可應(yīng)用：①給予鎮(zhèn)靜劑、應(yīng)用肌松劑，降溫；②限制葡萄糖攝人，減少C02的生成；③使用糾正細(xì)胞外液過低的pH值，改善呼吸窘迫；④通過導(dǎo)管向氣管內(nèi)吹氣沖洗解剖死腔中的C02。

PHC的缺點(diǎn) ①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴(kuò)張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高；②引起外周血管擴(kuò)張、心肌收縮力降低、心搏出量減少和血壓下降；③清醒患者難以耐受PCH。

通氣模式的合理選用

雖然通氣模式多種多樣，但基本上分為兩大基本類型：容積預(yù)置通氣（Velume Preset Ventilation，VPV）和壓力預(yù)置通氣（Presssure Preset Ventilation，PPV）。①VPV：代表模式為：IMV和SIMV，通氣時(shí)預(yù)先設(shè)定通氣量，而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)并設(shè)定報(bào)警限；②PPV：代表模式為PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如果將VPV和PPV這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機(jī)的協(xié)調(diào)性、氣壓傷的危險(xiǎn)性和通氣保障等四個(gè)方面進(jìn)行比較，PPV在三個(gè)方面占明顯優(yōu)勢(shì)，而VPV僅在通氣保障方面處于有利地位。故現(xiàn)在通氣治療的臨床應(yīng)用趨勢(shì)為PPV類通氣（如PSV）。當(dāng)更為理想的通氣方式是將兩者結(jié)合起來，如VSV等。總之，隨著電腦在現(xiàn)代通氣機(jī)的應(yīng)用，已經(jīng)能讓通氣機(jī)更好的配合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機(jī)。臨床上可根據(jù)患者的病情和治療目的而選用各種通氣模式，透徹地了解每模式的作用機(jī)理和優(yōu)缺點(diǎn)有助于作正確的判斷，但有點(diǎn)必須遵循：即維持適當(dāng)?shù)难鹾虾头闻萃�，而�?duì)心肺功能和體循環(huán)的灌注無明顯影響，以及防止通氣治療的并發(fā)癥。雖然目機(jī)械通氣治療中可應(yīng)用的模式繁多，但實(shí)際上臨床上普遍應(yīng)用的模式為IMV（SIMV）和PSV。