亞硝酸鹽中毒事件應(yīng)急處置技術(shù)方案
急性亞硝酸鹽中毒是指短時間內(nèi)攝入較大量亞硝酸鹽后引起的以血液系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，主要表現(xiàn)為高鐵血紅蛋白血癥。
1 概述
亞硝酸鹽（常見有亞硝酸鈉和亞硝酸鉀）為白色或微黃色結(jié)晶或顆粒狀粉末，無臭味，易溶于水。亞硝酸鹽成人口服的中毒劑量約為0.1g，口服致死劑量約為1.0g~5.0g。
急性亞硝酸鹽中毒途徑為經(jīng)口攝入，主要接觸機會有：食堂或餐飲業(yè)誤將其作為食鹽使用；進食苦井水、放置過久的腌制食品或添加劑超標(biāo)的熟食肉類；大量食用富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的蔬菜等。

2 中毒事件的調(diào)查和現(xiàn)場處理
2.1 現(xiàn)場處置人員的個體防護
現(xiàn)場處置人員調(diào)查和處理亞硝酸鹽中毒事件時，一般不必穿戴個體防護裝備；現(xiàn)場采樣人員采集食品樣品時，需要戴一次性乳膠手套；現(xiàn)場救護人員在現(xiàn)場救治點救治中毒病人時，一般不必穿戴個體防護裝備。
2.2 中毒事件的調(diào)查
調(diào)查人員到達中毒現(xiàn)場后，應(yīng)先了解中毒事件的概況，然后進行中毒事件相關(guān)場所、人員等調(diào)查工作，并及時向中毒事件指揮部提出收集并封存所有可疑中毒食品、其他可能導(dǎo)致本次中毒事件物品以及中毒病人嘔吐物的建議。
2.2.1中毒事件相關(guān)場所的調(diào)查
調(diào)查對象包括中毒事件涉及的食品生產(chǎn)、儲存、加工至食用整個過程的各個場所，調(diào)查內(nèi)容包括食品加工過程（包括使用的原料和配料、調(diào)料、食品容器、使用的工具）、環(huán)境狀況，食品的分裝、儲存的條件，人員接觸情況等。
2.2.2中毒事件相關(guān)人員的調(diào)查
調(diào)查對象包括中毒病人、目擊證人以及其他相關(guān)人員（如飯店負(fù)責(zé)人、廚師、服務(wù)員、食品采購員、同工作場所工人等）。調(diào)查內(nèi)容包括接觸時間、接觸物質(zhì)、接觸人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒的主要癥狀、中毒事故的進展情況、已經(jīng)采取的緊急措施、飲食的加工方法、食品的來源等。同時，還應(yīng)向臨床救治單位進一步了解相關(guān)資料（如搶救過程、臨床治療資料、實驗室檢查結(jié)果等）。
對現(xiàn)場調(diào)查的資料作好記錄，進行現(xiàn)場拍照、錄音等。取證材料要有被調(diào)查人的簽字。
2.3 現(xiàn)場中毒樣品的快速檢測
中毒事件現(xiàn)場采集的可疑中毒食物及中毒病人的嘔吐物、胃內(nèi)容物、以及血液等樣品可在現(xiàn)場進行快速定性檢測。可使用固體格氏試劑法定性測定食品的亞硝酸鹽（附件1）或鹽酸萘乙二胺法半定量、定量測定食品中亞硝酸鹽（附件2）�？墒褂们杌哞F血紅蛋白測定法現(xiàn)場定量測定中毒病人血中高鐵血紅蛋白（附件3）。有條件可選用便攜式血氧分析儀測定高鐵血紅蛋白。
2.4中毒事件的確認(rèn)和鑒別
2.4.1 中毒事件的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)
同時具有以下三點，可確認(rèn)為急性亞硝酸鹽中毒事件：
a）中毒病人有亞硝酸鹽接觸機會；
b）中毒病人短時間內(nèi)出現(xiàn)以高鐵血紅蛋白血癥為主的臨床表現(xiàn)；
c）中毒現(xiàn)場食物樣品或中毒病人嘔吐物亞硝酸鹽含量增高。
2.4.2 中毒事件的鑒別
與其他原因引起的高鐵血紅蛋白血癥的群體事件鑒別（如急性苯的氨基和硝基化合物、殺蟲脒等中毒事件）。
2.5 現(xiàn)場醫(yī)療救援
對于所有意識清晰的中毒病人立即予以催吐。當(dāng)出現(xiàn)大批中毒病人，應(yīng)首行現(xiàn)場檢傷分類，優(yōu)先處理紅標(biāo)病人。
2.5.1 現(xiàn)場檢傷分類
a） 紅標(biāo)，具有下列指標(biāo)者：
意識障礙；休克；抽搐。
b） 綠標(biāo)，具有下列指標(biāo)者：
出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、口唇、指端發(fā)紺、惡心、嘔吐等癥狀。
c） 黑標(biāo)，同時具備下列指標(biāo)者：
意識喪失，瞳孔散大、無自主呼吸、大動脈搏動消失。

2.5.2 現(xiàn)場醫(yī)療救援
紅標(biāo)病人要建立靜脈通道，吸氧，并立即以1%亞甲藍溶液按1mg/kg～2mg/kg劑量稀釋后緩慢靜脈注射，20min～30min后可根據(jù)病情重復(fù)給藥1次。心跳呼吸驟停者，立即予以心肺復(fù)蘇等對
癥支持治療。綠標(biāo)病人暫不予特殊處理，及時采取對癥治療措施。
2.5.3 病人轉(zhuǎn)送
中毒病人經(jīng)現(xiàn)場急救處理后，應(yīng)立即就近轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)觀察和治療。
3 中毒樣品的采集與檢測

3.1 采集樣品的選擇
可能導(dǎo)致中毒的食物、中毒病人的嘔吐物、胃內(nèi)容物是樣品。血中高鐵血紅蛋白濃度可供急性亞硝酸鹽中毒病人的診治參考。另外，可根據(jù)中毒事件的現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，確定應(yīng)采集的其它樣品種類。
3.2 樣品的采集方法
嘔吐物、胃內(nèi)容物、固體食品和半流質(zhì)食品使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶密閉盛放，采樣量50g～100g；液體樣品（血液除外） 使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶盛放，采樣量300ml～500ml；血液樣品必須立即采樣，若現(xiàn)場不能分析，可帶回實驗室測定，采樣量約10ml，抗凝劑以肝素為佳，禁用草酸鹽。
3.3 樣品的保存和運輸
所有樣品（血樣除外）采集后在4℃條件下冷藏保存和運輸，如無條件冷藏保存運輸，樣品應(yīng)在采集后24h內(nèi)進行實驗室檢測。所有實驗室檢測完畢的樣品，應(yīng)在冷凍條件下保存一周，以備實驗室復(fù)核。
3.4 推薦的實驗室檢測方法
食品中亞硝酸鹽與硝酸鹽的定量測定（GB/T 5009.33—2008）。
4 醫(yī)院內(nèi)救治
4.1 病人交接
中毒病人送到醫(yī)院后，由接診醫(yī)護人員與轉(zhuǎn)送人員對中毒病人的相關(guān)信息進行交接，并簽字確認(rèn)。
4.2 診斷和診斷分級
救治醫(yī)生對中毒病人或陪護人員進行病史詢問，對中毒病人進行體格檢查和實驗室檢查，確認(rèn)中毒病人的診斷，并進行診斷分級。
診斷分級
a）輕度中毒：口唇、耳廓、舌及指（趾）甲等發(fā)紺，可伴有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐，血液高鐵血紅蛋白含量在10%～30%。
b）中度中毒：皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，可出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、視物模糊等癥狀，血液高鐵血紅蛋白含量在30%～50%。
c）重度中毒：皮膚、黏膜重度發(fā)紺，并可出現(xiàn)嗜睡、血壓下降、心律失常，甚至休克、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，血液高鐵血紅蛋白含量高于50%。
4.3 治療
接收醫(yī)院對所接收的中毒病人確認(rèn)診斷和進行診斷分級后，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度將病人送往不同科室進行進一步救治。輕度中毒病人留觀，中、重度中毒病人可住院治療，必要時送至危重癥監(jiān)護病房搶救。
4.3.1 清除毒物
中、重度中毒病人入院后進行洗胃，必要時給予導(dǎo)瀉。
4.3.2 解毒藥物
a）亞甲藍（美藍）：為高鐵血紅蛋白血癥的特效解毒劑。根據(jù)病情給予1%亞甲藍溶液1mg/kg～2mg/kg稀釋后緩慢靜脈注射，注射0.5h～1h后血液中高鐵血紅蛋白含量無明顯下降或發(fā)紺不見緩解，可重復(fù)用藥一次全量或半量，直至高鐵血紅蛋白血癥消失。
b）維生素C：可給予維生素C 5.0g加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。
4.3.3 氧療
可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。
4.3.4對癥支持治療
注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切監(jiān)護心、肺、腦等臟器功能，及時給予相應(yīng)的治療措施。
5 應(yīng)急反應(yīng)的終止
中毒食品和其他可疑毒物已經(jīng)完全收繳和銷毀，中毒相關(guān)危險因素已被有效控制，未出現(xiàn)新的中毒病人且原有病人病情穩(wěn)定24h以上。
附件1
固體格氏試劑快速測定食品的亞硝酸鹽
1 適用范圍
適用于食品中亞硝酸鹽的定性測定。測定結(jié)果可作為初步判斷事件性質(zhì)的重要參考，不能作為確定事件性質(zhì)的依據(jù)。重大突發(fā)事件性質(zhì)的判定，建議采用分光光度法加以確認(rèn)。
2 原理
亞硝酸鹽在酸性介質(zhì)中與對氨基苯磺酸起重氮化反應(yīng)，所生成的重氮化合物再與α-萘胺耦合，生成紅色偶氮染料，顏色深淺與亞硝酸鹽氮含量成正比。
3 方法重要參數(shù)
檢測限：0.1mg/g樣品
4 儀器
10ml具塞比色管；小試管；濾紙；50μl微量注射器。
5 試劑
5.1 固體格氏試劑：稱取0.1gα-萘胺，1.0g對氨基苯磺酸及8.9g酒石酸于乳缽中研成細末，貯于棕色瓶中備用。
5.2 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)溶液（制備紙片用）：每毫升含600μg亞硝酸鈉。
5.3 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)溶液（測試紙片用）：每毫升含10μg亞硝酸鈉
5.3 亞硝酸鈉紙片制備：取濾紙剪成1cm2的小片，用50μl微量注射器于每張濾紙上滴加5μl的亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)溶液。使每張紙片上含有3μg亞硝酸鈉。自然晾干后，置棕色試劑瓶中保存?zhèn)溆�。�?br />存期為一個月。
5.4 紙片含量試驗:取制備好的紙片10張，置于10支10ml的比色管中，分別取每毫升含10μg亞硝酸鈉的標(biāo)準(zhǔn)溶液0.0ml、0.1ml、0.3ml、0.5ml分別置于10ml比色管中，以上各管均加水至5ml，各加格氏試劑0.2g，混勻，放置5min后，目視比色。若紙片有半數(shù)未達到2.5μg～3.0μg,該批紙片則需重做。
6 操作
取均勻切碎的試樣1g左右（水樣取1ml左右）于燒杯中，加水100ml，浸泡5min過濾。取三支小試管，一管加樣品濾液2.5ml，一管加亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)紙片一張，另一管則為空白。三管分別加水至5ml，各加格氏試劑0.2g左右，混勻，放置5min左右。目視比色，若樣品管顏色與標(biāo)準(zhǔn)管顏色相近（桃紅色）或深于標(biāo)準(zhǔn)管，則有亞硝酸鹽中毒的可能性。若淺于標(biāo)準(zhǔn)管，則亞硝酸鹽引起中毒的可能性不大。
7 說明和注意事項
7.1 紙片亞硝酸鈉劑量設(shè)計：設(shè)定成人攝入1kg含亞硝酸鹽的白菜發(fā)生中毒，按亞硝酸鹽中毒0.1g計算，取樣品1g，加水至100ml，則每2.5ml樣液中含相當(dāng)于2.5μg亞硝酸鹽。
7.2 顯色后顏色很深且有沉淀產(chǎn)生，或者很快退色變成淺黃色，說明樣品中亞硝酸鹽含量很高，需稀釋后重新測試，否則會得出錯誤結(jié)論。
附件2
鹽酸萘乙二胺半定量、定量測定食品中亞硝酸鹽
1 適用范圍
本方法適用于食品中亞硝酸鹽的半定量和定量測定。
2 原理
樣品由沉淀劑沉淀蛋白，在酸性條件下（pH 2.5～3.5），亞硝酸鹽與氨基苯磺酰胺重氮化后，再與鹽酸萘乙二胺偶合，呈現(xiàn)偶氮色素的紅紫色, 與標(biāo)準(zhǔn)色階進行目視半定量或使用分光光度計比色定量。
3 主要參數(shù)
3.1 測定范圍：（0.0～100.0）mg/kg。
3.2 檢出限:1.0mg/kg（目視法）和0.2mg/kg（分光光度法）。
3.3 率:75%～105%。
3.4 相對標(biāo)準(zhǔn)偏差:≤10%。
3.5 全程測定時間:30min。
3.6 干擾：5mg/L亞硝酸鈉的溶液中，0.5g/L的Na+、Ca2+、Mg2+、Zn2+、Cr3+、Cl-、SO42-、F-等共存離子對測定無明顯干擾。
4 試劑
4.1 亞硝酸鈉（優(yōu)級純）、氫氧化鈉、硫酸鋅、活性碳、酒石酸、對氨基苯磺酸、N-1-萘乙二胺
4.2 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)貯備液：準(zhǔn)確稱取0.1g干燥恒重的亞硝酸鈉，加水溶解，移入1000ml容量瓶中，并稀釋至刻度。此溶液濃度為
100mg/L。
4.3 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)使用液：準(zhǔn)確吸取5.0ml亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)貯備液，于100ml容量瓶中，加水稀釋至刻度。此溶液濃度為5mg/L。
4.4 格氏試劑：取80℃～100℃干燥后的酒石酸60g，研細，與N-1-萘乙二胺1g、對氨基苯磺酸10g混合，混勻后密封保存。
5 器材：
100ml錐形瓶、100ml量筒、5ml比色管、小漏斗、濾紙、分光光度計。
6 操作步驟
6.1 樣品前處理
a） 肉類、糧食（米、面）、奶粉:稱取5.0g搗碎、研細的樣品于100ml錐形瓶中，加水50ml,搖勻，加約0.05g 氫氧化鈉搖勻，調(diào)節(jié)pH為8.0，然后再加1.2g硫酸鋅，混勻，置60℃水浴10min，取出后用濾紙過濾，棄去初濾液20ml，收集濾液備用。
b） 果、菜類樣品：稱取5.0g剪碎、研細的樣品于100ml錐形瓶中，加水50ml，振搖20min，加少量活性炭，搖勻后，過濾，濾液備用。
6.2測定
6.2.1 標(biāo)準(zhǔn)工作曲線配制
吸取亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)使用液0.00ml、0.50ml、1.00ml、1.50ml、2.00ml、2.50ml分別加水至5ml刻度，加格氏試劑60mg，混勻，加熱促溶，靜置2min后，取出冷至室溫。
6.2.2 樣品測定
取樣品前處理液2.5ml, 加格氏試劑60mg，混勻，加熱促溶，靜置2min后，取出冷至室溫。
6.2.3 目視比色法
將樣品管與標(biāo)準(zhǔn)系列進行目視比色。
6.2.4 分光光度法
用零管調(diào)零，于分光光度計（550nm）處測定吸光度值同時制作標(biāo)準(zhǔn)系列，并計算其亞硝酸鹽的含量。
6.3 計算
10001000122×××=VVmANaNOρ
─亞硝酸鹽含量，mg/kg 2NaNOρ
A─測定用樣液中亞硝酸鹽的質(zhì)量，μg
m─取樣質(zhì)量，g
V1─樣品處理液總體積，ml
V2─測定用樣液體積，ml
附件3
高鐵血紅蛋白定量測定——氰化高鐵血紅蛋白測定法
1 適用范圍
本方法適用于疑似亞硝酸鹽中毒病人全血中高鐵血紅蛋白的測定。
2 原理
高鐵血紅蛋白在波長630nm處有一特有的吸收光帶，當(dāng)加入氰化物后，高鐵血紅蛋白即轉(zhuǎn)化為氰化血紅蛋白，此吸收光帶亦隨即消失。因此加入氰化物前后用分光光度計（或光電比色計）測定其吸光度之差，按標(biāo)準(zhǔn)計算高鐵血紅蛋白的含量。
3 試劑
3.1 磷酸氫二鈉溶液：準(zhǔn)確稱取Na2HPO4•12H2O 23.87g，用蒸餾水溶解稀釋至1L。
3.2 磷酸二氫鉀溶液：準(zhǔn)確稱取KH2PO4 9.07g，用蒸餾水溶解稀釋至1L。
3.3 磷酸鹽緩沖液：量取磷酸氫二鈉溶液3.75ml，磷酸二氫鉀溶液6.25ml，蒸餾水30ml，混合后即可使用（此液臨用現(xiàn)配）。
3.4 5％（W/V）氰化鉀（鈉）溶液。
3.5 5％（W/V）高鐵氰化鉀溶液。
3.6 1％ Triton X－100（辛烷基酚聚氧乙烯醚）溶液。
4 操作步驟
4.1 取2支小試管，以“A”、“B”編號，各加磷酸鹽緩沖液4.5ml，
末梢血40μl，0.5ml 1％Triton X－100。“A”管于630nm波長，以磷酸鹽緩沖液或蒸餾水調(diào)零測得吸光度為D1后，加入5％氰化鉀（鈉）溶液50μl，混勻，放置2min，以同樣波長測得吸光度為D2。
4.2 “B”管加入5％高鐵氰化鉀溶液50μl，在2min～5min后，在630nm波長處測得吸光度為D3，然后加入5％氰化鉀（鈉）液50μl，混勻，放置2min，以同樣波長測得吸光度為D4。
5 計算方法
6方法說明
6.1 高鐵血紅蛋白形成后，由于紅細胞中還原酶的存在，可使高鐵血紅蛋白逐漸還原消退，因此必須立即采樣測定。
6.2 本法必須使用分辨能力強的分光光度計，而且在使用前必須校驗分光器的波長是否準(zhǔn)確。
6.3 全血在加入試劑后，血細胞破壞。由于少量碎片的存在，使溶液發(fā)生混濁，影響吸光度（尤其是正常人會出現(xiàn)負(fù)值），使用非離子表面活性劑Triton X－100稀釋液，或經(jīng)過離心步驟可克服血紅蛋白的混濁。 （）100D-DD-D4321×=%總鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白
 

原創(chuàng)作者：河南省達蘭科技有限公司